鱼峰白莲南环路“2·22”一般高处坠落事故调查报告
2025年2月22日19时左右,在柳州市鱼峰区白莲街道南环路(柳州市南龙资产投资经营有限公司旁的第三间房屋),发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57号)等有关法律法规,为查明事故原因,吸取教训,防止类似事故的再次发生,鱼峰区人民政府于2025年2月24日成立事故调查组,调查组成员由区应急管理局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区市场监督管理局、公安鱼峰分局、白莲街道办事处等单位派人组成,同时邀请区纪委检查委员会、区人民检察院介入事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施,形成事故调查报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故涉及相关人员情况
1.陈某明,男,49岁,公民身份号码:4525************14,住址:广西容县六王镇温风村印六队X号,联系电话:13******668。是该事故发生地个人经营的投资人,场地用于从事线夹、线管、小冲压件等汽车配件生产加工,未办理营业执照。
2.韦某香,女,48岁,系陈某明妻子,公民身份号码:4527************46,联系地址:柳州市鱼峰区白莲街道南环路(柳州市南龙资产投资经营有限公司旁的第三间房屋),联系电话:13******551。
3.蓝某玉(死者),男,53岁,公民身份号码:4522************15,户籍地:广西忻城县遂意乡板桐村板兰屯x号,系陈某明聘请的员工,主要从事炼胶和日常机械维修工作。
4.覃某环(在场工人),女,45岁,公民身份号码:4522************2X,住址:柳州市柳石路俊禄小区x栋x单元x室,系陈某明聘请的员工,主要配合蓝某玉从事炼胶工作。
(二)事故现场情况
房屋三楼楼顶安装有一台单轨钢丝绳电动葫芦(型号:CD1;起重量:2T;起升速度:8m/min;运行速度:20m/min;制造厂家:河南省中原凌空起重设备有限公司;制造日期:2013年5月),工字钢轨道延伸至屋外约3米,一楼用4根圆柱钢作为支柱,支柱圆柱钢间的距离长约3米,宽约1.9米。电动葫芦采用手持移动式遥控器控制启动,三楼吊装口约2.6米宽,吊装口临边采用移动式栏杆防护栏,防护栏高约0.9米。电动葫

图1 房屋三楼安装的电动葫芦

图2 现场示意图
芦最高吊高处距三楼地面约1.6米,吊板板车长1.48米,宽0.83 米,板车上的钢丝绳可拉伸高度约1米。吊装作业时,因吊高高度限制,如不将防护栏移开,吊板板车将与防护栏碰撞,不能将吊物吊运至三楼屋内。所以在吊装作业过程中,需将防护栏移开,吊装口临空一侧处于无临边防护状态。现场勘验时,不锈钢防护栏已焊接固定。
二、事故发生经过、应急救援及善后情况
2025年2月22日18时左右,蓝某玉来到厂内,直接上三楼更换工作服,并叫覃某环一起到一楼从事炼胶工作。18时15分,蓝某玉、覃某环来到一楼,2人配合炼胶,由蓝某玉开机炼胶,覃某环在出胶口接胶,约半小时后完成炼胶,然后其2人将炼好的橡胶料装上吊板板车,预将橡胶料从一楼空地吊至三楼。将橡胶料装好板车后,覃某环先上三楼,上到三楼就直接去热饭,准备吃晚餐。19时左右,蓝某玉随后也上到三楼,然后就去操作电动葫芦进行吊装作业,在吊装的过程中不慎从三楼(无临边防护的吊装口)坠落到一楼地面,发出碰撞声,覃某环听见碰撞声后就过去查看,发现蓝某玉坠落后就大声喊叫,随后,陈某明、韦某香就跑到现场,陈某明叫韦某香拨打120电话求救,约10分钟左右,120医护人员到达现场,确认蓝某玉已死亡,死亡原因为重型颅脑损伤。随后,拨打了110电话报警。
目前,陈某明与死者家属暂未达成民事赔偿协议,双方还在就赔偿金额进行协商。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
(一)人员伤亡情况
死者:蓝某玉,男,53岁,公民身份号码:4522************15,户籍地:广西忻城县遂意乡板桐村板兰屯x号。
(二)经济损失情况
尸体运送、保管、火化等丧葬费用约1.5万元,双方目前未达成赔偿协议,赔偿金额不明。目前,经济损失合计1.5万元。
四、事故类别
高处坠落
五、事故原因
经对相关人员询问调查、调取相关证据材料分析,认定事故的原因如下:
(一)直接原因
蓝某玉未佩戴安全帽、未系安全绳冒险进入无临边防护的吊装口进行吊装作业,不慎从高处坠落,蓝某玉的不安全行为是造成本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
陈某明作为个人经营的投资人,未取得营业执照,在租赁场地内无照从事线夹、线管、小冲压件等汽车配件生产经营活动。日常安全管理混乱,现场吊装、临边作业存在无防护的隐患未得到及时消除。无资金投入于完善和改进安全生产条件,如无资金用于安全生产宣传、教育和培训,无资金用于配备和更新现场作业人员安全防护用品,无资金用于安全生产检查、事故隐患排查等。未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定,保证安全生产所必需的资金投入,致使生产作业区不具备安全生产条件。以上是造成本次事故发生的间接原因。
六、事故性质
经调查认定,鱼峰白莲南环路“2·22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故有关责任人员的处理建议
(一)对死者蓝某玉的处理建议
蓝某玉安全意识淡薄,未佩戴安全帽、未系安全绳冒险进入无临边防护的吊装口进行吊装、临边作业,其个人的不安全行为直接造成本事故的发生,鉴于蓝某玉在本事故中死亡,建议不予以追究其责任。
(二)对陈某明的处理建议
1.陈某明未取得《营业执照》擅自经营,其未取得《营业执照》擅自经营的行为建议移送鱼峰区市场监督管理局处理。
2.陈某明作为个人经营的投资人,未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定,保证安全生产所必需的资金投入,致使生产作业区不具备安全生产条件,对本次事故发生负有责任。建议由鱼峰区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部第14号令)第二十一条第一款第(一)项的规定进行处罚。
八、事故防范措施建议
1.陈某明应当吸取本次事故教训,杜绝类似事故再次发生。一是要及时办理营业执照,合法经营。二是确保资金投入,提供必要的资金支持,确保具备安全生产条件,避免因资金不足导致安全事故。三是制定和完善各类安全生产管理制度,加强现场管理,按规定对从业人员进行安全教育和培训,定期进行安全检查,及时发现并消除事故隐患。
2.本次事故也反映出个人经营投资人对安全生产法律法规的认识不足,为防止类似事故的发生,鱼峰区应急管理局、鱼峰区市场监督管理局、白莲街道办应采取各种方式加大宣传《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,逐步提升公民安全意识和遵守法律意识,一旦发现存在违反安全生产法律法规的行为要立即制止。
调查人员签名:
年 月 日
相关法律法规:
《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部第14号令)第二十一条 个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件,导致发生生产安全事故的,依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款:
(一)发生一般事故的,处2万元以上5万元以下的罚款;
(二)发生较大事故的,处5万元以上10万元以下的罚款;
(三)发生重大事故的,处10万元以上15万元以下的罚款;
(四)发生特别重大事故的,处15万元以上20万元以下的罚款。



