2021年7月30日20:39分左右，在龙潭路43号柳州市龙潭公园内的柳州市鱼峰区万宇游泳池深水区，发生一起淹溺事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，经鱼峰区人民政府批准，成立了由鱼峰区常务副区长徐某辉任组长，区应急管理局、区总工会、区劳动监察保障大队、区文旅中心、公安鱼峰分局有关负责同志等参加的柳州市鱼峰区万宇游泳池“7·30”淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位的基本情况

单位名称：柳州市鱼峰区万宇游泳池（以下简称万宇游泳池）;

统一社会信用代码：92450203MA5NXRT64U(1-1);

类型：个体工商户

经营者：赖子万

经营范围：游泳池、游乐设施租赁;预包装食品、体育服装、鞋类、充气橡胶制品销售；热食类食品、自制饮料、糕点类食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

组成形式：个人经营

注册日期：2019年07月12日

经营场所：柳州市龙潭路43号龙潭公园内游泳池。

持许可证情况：未取得《高危新体育项目经营许可证》。

二、有关合同的签订情况

1.有关房屋租赁情况。2019年6月23日，广西盛达通游乐有限公司法定代表人朱仕璋授权委托赖子万办理柳州市龙潭公园游泳池租赁合同签署手续事宜， 6月24日，广西盛达通游乐有限公司委托赖子万与柳州市龙潭公园管理处签订了《国有房屋（场地）租赁合同》，柳州市龙潭公园管理处将该单位合法所有的位于柳州市鱼峰区龙潭路43号房屋（场地）租赁给广西盛达通游乐有限公司使用，该房屋建筑面积为260㎡（场地面积为2250㎡）作为经营游泳池，租赁期限为叁年，自2019年7月1日起至2022年6月30日止，租金标准为6700元/月。合同中规定：柳州市龙潭公园管理处不干涉广西盛达通游乐有限公司合法、正常的使用和经营活动，广西盛达通游乐有限公司应遵守国家法律、法规的规定，不得违法经营。

2.有关安全协议签订。2021年1月1日，柳州市龙潭公园管理处与广西盛达通游乐有限公司签订了《龙潭公园外来租赁、承包经营安全协议书》（游泳池），协议书中规定，乙方（广西盛达通游乐有限公司）是自己经营项目安全工作的第一责任人，负有安全工作的直接责任，要制定自己经营项目的安全管理制度，并严格执行，一旦发生事故，一切安全、政治、经济责任有乙方负责。本安全协议书为承包经营合同书的补充协议，本安全协议书签字后与原经营合同具有同等效力。

3.关于万宇游泳池（赖子万）经营情况。2019年7月12日，赖子万经柳州市鱼峰区市场监督管理局批准，办理了名称为柳州市鱼峰区万宇游泳池的个体工商户《营业执照》，2019年和2020年应疫情原因未经营游泳池，2021年6月3日，赖子万将租赁保证金20100元和场地租金6700元共计26800元通过个人银行卡直接交付到柳州市财政局账户，赖子万以个体工商户的形式实际租赁了龙潭公园游泳池及其房屋用于游泳池经营。

三、事故造成人员伤亡情况及经济损失情况

死者：牙某强，男，19岁，游客，身份证住址：广西东兰县长江镇********，身份证号：45272820011210****。

此次事故造成直接经济损失约53万元，包括医疗费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金和精神抚慰金及处理事故人员的误工费、交通费、住宿费、生活费等，其他微小费用忽略不计。

四、事故发生经过、应急救援及善后处理和报告情况

1.事故发生经过、应急救援情况

调查组采集到的万宇游泳池事故现场监控显示，7月30日20时12分34秒，牙某强和卢某（牙某强的初中同学）前后进入万宇游泳池营业厅， 两人购买游泳票后，于20时14分19秒通过匝道进入游泳池，两人上身T恤均存在大量汗渍未干透，两人均未观看位于匝道南侧墙上的《龙潭游泳池游客须知》，检票员也未 对卢某和牙某强进行任何提醒和阻拦。29分24秒，牙某强将身体浸入标高1.6米深水区的水中，29分49秒，牙某强坐回到深水区与浅水区隔离带北侧数起第三个隔离圆盘的深水区一侧边缘， 31分37秒，牙某强持A字游泳板再次入水， 39分01秒，牙某强在深水区距离隔离大圆盘东侧中心约10米处游泳时滑入水中， 39分07秒，位于游泳池北侧的现场救生员龙某金发现牙某强使用的A字游泳板漂浮在水面，未见牙某强，立即用对讲机呼叫其他救生员寻找，然后立即跑到溺水处附近寻找牙某强， 39分26秒，先后有龙某金、韦某愿和左某呈3名救生员跳入深水区并潜入水中寻找牙某强，20时42分10秒，牙某强被救生员韦某愿发现并托举出水面，20时42分31秒，牙某强被送到深水区与浅水区隔离带南侧的大圆盘处，救生员队长韦某望立即对牙某强施以心肺复苏和人工呼吸直至120 医护人员到达现场。 20时53分，120医护人员到达现场，对牙某强进行了现场抢救，21时02分将牙某强运回到市工人医院急诊医学科抢救，23时07分，牙某强经抢救无效死亡。

2.事故报告情况

7月31日11时12分，区应急管理局接到鱼峰区政府办公室应急分管负责人电话，称7月30日晚20时30分左右，在龙潭公园游泳池发生一起溺水事故，要求核实是否为生产安全事故，接到指令后，鱼峰区应急管理局立即派出工作人员到达事故现场，在龙潭公园保卫科工作人员的配合下，对事故发生的事故发生单位、时间和人员伤亡情况等基本情况进行了初步核实，初步判定为生产安全事故发生，14时50分左右，区应急管理局工作人员向柳州市应急管理局、鱼峰区人民政府应急值班室及相关领导报告了事故发生基本情况。

五、事故现场情况

1.地理位置情况

柳州龙潭公园位于柳州市区南部，林木苍翠、群山环抱、自成屏障，万宇游泳池位于龙潭公园南侧，其东、西、南侧均为长满灌木植被山体，北面临潭，气温比市区低1度左右，游泳池的池水来自大龙潭的潭水加以山水补充。

2. 天气情况

柳州市，7月29日，27-35℃，白天阴，夜间多云，南风1级；  

柳州市，7月30日，27-35℃，白天阴，夜间多云，南风2级。

3.现场勘验情况

万宇游泳池由3个不规则圆形组成，总经营面积2250㎡，其中建筑物面积260㎡，水域面积约1600㎡，内分布有戏水池、浅水区（0.8-1.2米，面积约700㎡）、深水区（水深1.6-1.9米，面积约800㎡），日常水温23-28℃。事故发生处位于深水区中部，水深约1.65米；相似天气情况下的9月5日20时21分，事故发生处水温测量为26℃。

4.善后处理情况

8月1日，万宇游泳池经营者赖子万与死者家属牙某凡达成《赔偿协议》，万宇游泳池向死者家属支付医疗费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金和精神抚慰金及处理事故人员的误工费、交通费、住宿费、生活费等所有赔偿款共计人民币53万元，目前已经赔付51万元。

六、技术分析

牙某强剧烈运动后，其体内产热多，体温升高，皮肤汗腺及皮下血管扩张，未经充分休息立即到万宇游泳池游泳，体温急剧下降后，引起皮下血管急剧收缩，汗孔闭塞，使其心脏加重负担，从而引发溺水事故发生。

七、事故类别

淹溺。

八、事故原因分析

8月3日上午，事故调查组对事故现场进行了勘验，确定了事故发生处，同时调取了事故现场监控，通过对相关人员进行了询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：

（一）事故发生的直接原因分析

牙某强违反游泳禁忌，剧烈运动后未等待汗落就到游泳池游泳，使其心脏加重负担，直接造成本次淹溺事故发生。

（二）事故发生的间接原因

万宇游泳池（赖子万）未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入。一是万宇游泳池（赖子万）未取得《高危险性体育项目经营许可证》，办理《高危险性体育项目经营许可证》，需要邀请有资质的第三方体育设施检测公司对游泳池相关设施是否符合国家标准（GB19079.1-2013）进行检测，在提交申请材料时需提交体育设施符合国家标准的说明性材料，但赖子万并未投入该项安全生产所必需的资金，致使万宇游泳池不具备安全生产条件，致万宇游泳池未取得体育部门核发的《高危险性体育项目经营许可证》；二是万宇游泳池（赖子万）未投入资金制作《游泳禁忌》警告性告知并张贴于营业厅明显位置，由于安全生产所必需的资金投入不足间接造成本次事故发生。

九、相关部门、单位和人员履职情况调查。

1. 柳州市龙潭公园管理处安全管理存在的问题。一是事故发生后，龙潭公园管理处只向调查组提交了1份《2021年度龙潭公园安全检查表》，检查时间为2021年7月27日，检查表有检查对象但无检查内容，未发现安全隐患，检查流于形式。二是自2019年6月24日签订《国有房屋（场地）租赁合同》以来，万宇游泳池一直未取得《高危险性体育项目经营许可证》，龙潭公园管理处缺乏有效的管理手段，致万宇游泳池长期存在违规经营。

2.鱼峰区文化体育广电和旅游局安全监管存在的问题。

2019年以来，区文化体育和旅游局均按照柳州市体育局的工作部署，部署两镇及各街道办开展了高危险性体育项目经营场所检查工作，2019年已经发现万宇游泳池未取得《高危险性体育项目经营许可证》，但未能提交督促指导万宇游泳池办理《高危险性体育项目经营许可证》的记录；2021年该单位上报到市体育局的《高危险性体育项目经营活动监管工作自查报告》材料显示，汇报材料简单化，缺少检查工作的明细汇总和体现督促指导相关高危险性体育项目经营场所办理《高危险性体育项目经营许可证》工作情况；该单位所递交的《2021年高危险性体育项目“双随机、一公开”检查情况记录表》未记录问题存在，说明该单位工作不过细不扎实，对监督检查发现的违法行为缺乏有效的监管措施，致万宇游泳池长期存在违规经营。

十、事故性质

柳州市鱼峰区万宇游泳池“7·30”淹溺一般事故是一起安全生产责任事故。

十一、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡的责任人员

牙某强违反游泳禁忌，直接造成此次事故发生，牙某强负有直接责任，但由于牙某强已经死亡，建议免于责任追究。

2.相关处罚建议

万宇游泳池（赖子万）未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使万宇游泳池不具备安全生产条件，造成此次事故发生，对此次事故的发生负有责任。鉴于万宇游泳池（赖子万）属于个人经营的投资人，建议由鱼峰区应急管理局依照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条的规定对万宇游泳池（赖子万）予以处罚。

3.对相关行政事业单位的处理意见。

柳州市龙潭公园管理处，疏于对万宇游泳池持有《高危险性体育项目经营许可证》的检查和督促办理，致使万宇游泳池（赖子万）长期存在违规行为，建议将柳州市龙潭公园管理处未履行对游泳池经营者管理的行为移交柳州市林业和园林局处理。

鱼峰区文化体育广电和旅游局，作为鱼峰辖区体育活动的行业监管部门，虽开展了高危险性体育项目经营场所检查工作，已发现万宇游泳池未取得《高危险性体育项目经营许可证》经营高危险性体育项目，但未督促指导万宇游泳池办理《高危险性体育项目经营许可证》，致万宇游泳池长期存在违规经营，建议区安全生产委员会办公室责成鱼峰区文化体育广电和旅游局向鱼峰区人民政府作出深刻检查。

十二、预防事故重复发生的方法和整改措施

1.万宇游泳池应当吸取本次事故教训，一是投入安全生产专门资金，对游泳池的达标性进行检测，立即办理《高危险性体育项目经营许可证》；二是立即制定并在营业厅明显位置张贴《游泳禁忌》警告性告知，检票员加强审视入池游客，发现存在游泳禁忌情况一律不予以入池，杜绝类似事故再次发生。

2. 柳州市龙潭公园管理处应当吸取本次事故教训，加强公园安全管理，立即在管理的辖区范围内开展全方位安全检查特别是合法合规性检查和重大安全隐患检查，全面提升安全管理水平，杜绝类似事故再次发生。

3. 鱼峰区文化体育广电和旅游局，也要吸取本次事故教训，提高履行文化、体育、旅游安全的综合协调和监督管理职责的能力，加强体育行业监督管理。举一反三，以高度负责的态度履行体育行业属地安全监管职责，扎实全面开展鱼峰辖区高危险性体育项经营安全检查，立即督促指导未取得《高危险性体育项目经营许可证》的高危险性体育项目经营场所到市审批局申请办理《高危险性体育项目经营》，对不合法不合规的游泳池一律上报柳州市体育局，配合柳州市体育局做好相关行政处罚工作，杜绝类似事故再次发生。