2021年4月22日17时35分左右，在柳州市鱼峰区柳东路220号柳州市螺蛳粉电子商务产业园3层广西浩丰传媒有限公司财务室，发生一起高处坠落事故，造成广西尚强制冷设备有限公司1名空调维修人员受伤送医院治疗，伤者于4月29日15时死亡，按照中华人民共和国应急管理部制定、国家统计局批准的《生产安全事故统计调查制度》中有关事故发生30日内（火灾、道路运输事故发生7日内）伤亡人员发生变化的，应及时补充完善伤亡人员情况，并纳入事故统计的规定，由于伤者受伤后于30日内死亡，该事故属于死亡事故。

4月22日，重伤事故发生后，鱼峰区应急管理局按照《鱼峰区生产安全一般事故报告和调查处理暂行规定》（鱼政办发[2008]24号）的有关规定，成立了重伤事故调查组。4月29日，伤者死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，经鱼峰区人民政府批准，成立了由鱼峰区常务副区长徐某辉任组长，区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区人社局、区市场监督管理局、区司法局、鱼峰公安分局、箭盘山街道办事处有关负责同志等参加的广西尚强制冷设备有限公司“4·22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。鱼峰区应急管理局原成立的广西尚强制冷设备有限公司“4·22”高处坠落一般事故调查组予以撤销。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及个人的基本情况

单位1.事故发生单位

单位名称：广西尚强制冷设备有限公司（以下简称尚强制冷）;

统一社会信用代码：91450200MA5N0DFT5M(1-1);

类型：有限责任公司（自然人独资）

注册资本：201万元

经营范围：家电设备、制冷设备;

注册住所：柳州市屏山大道95号鞍山大厦10-3-1；

公司实际住所：柳石路***号之一（***小区）*号门面

法定代表人：雷某旋

成立时间：2018年01月09日

单位2.事故涉及的其他单位

单位名称：广西浩丰传媒有限公司（以下简称浩丰传媒）;

统一社会信用代码：91450200662134083J（1-1）;

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）;

住所：柳州市柳东路***号某某博物馆3#楼*层***号房屋;

法定代表人：王某芳;

成立时间：2007年06月13日。

事故涉及的主要负责人：

姓名：雷某旋，尚强制冷法定代表人（主要负责人），身份证号码：45092319841016****，联系电话：1817220****，身份地址：广西博白县某某镇某某村牛*队***号。

二、有关空调维修情况

2021年4月22日16时20分，由于浩丰传媒财务室内的海信分体空调室内机KFR-26G/03-N3(1Q12)有漏水情形，该公司行政专员谢某莹通过百度搜索到400 699 9999维修电话（该电话实际为海尔客服电话），将空调型号和室内机漏水情况报给了该电话人工客服。当日16时30分，尚强制冷信息处理员黄某骞从海尔应用服务平台获取了用户谢某莹的空调维修服务工单，于16时35分通过微信将维修工作分派给韦某流，16时37分，谢某莹几乎同时接到【海尔服务】0772-3311185短信和电话通知，称韦某流师傅（1777644****）将为其维修空调。16时38分，谢某莹接到韦某流的电话询问地址，互加微信后谢某莹将位置发给韦某流，17时18分，韦某流1个人到达浩丰传媒，谢某莹在确认韦某流身份后，韦某流开始检查位于财务室的空调内机漏水情况，韦某流核对空调品牌后，对谢某莹说：这个是海信空调，如果是海尔空调在保质期内，是免费修理的，其他品牌的另外收费，需要50元修理费，在场的浩丰传媒行政专员谢某莹、会计钟某妮、出纳黄某雯同时同意了韦某流的要求，工作现场进行简单整理后，韦某流独自一人开始诊断和维修空调，当时财务室只有出纳黄某雯在低头伏案工作，17时35分左右事故发生，韦某流从浩丰传媒财务室窗台坠落至地面。

三、有关劳务用工情况

2021年3月中旬，尚强制冷通过58同城招聘韦某流进行空调维修，双方达成口头用工协议，确定了用工方式和薪资。此后从3月24日开始，韦某流成为尚强制冷的服务人员，3月份尚强制冷共派工给韦某流8单（已结算工资）、4月份30单（含4月22日事故发生的派工单）。期间尚强制冷未与韦某流签订书面的劳动合同，未给韦某流缴纳社会保险和购买任何人身保险，也未向韦某流提供任何劳动保护装备和劳保用品，维修工具、装备均由韦某流个人自备。

四、事故造成人员伤亡情况

死者：韦某流，男，36岁，柳州市鱼峰区某某镇某某村某某屯23号，身份证号：45022119850706****，于4月29日15时医治无效死亡。直接经济损失①统计：现场抢救和在医院治疗费用5万多元，事故罚款约22万元计入直接经济损失（善后双方均未能达成赔偿协议，善后处理丧葬及抚恤费用、补助及救济费用和误工费用无法计入直接经济损失）。

五、事故发生经过、应急救援及善后处理和报告情况

1.事故发生经过、应急救援情况

韦某流站在人字梯上，将身子探出窗口观察室外排水管排水情况，从8米高坠落至安装在1楼墙壁上的空调室外机上，造成其右脸部直接撞击室外机西南角，然后整个身子坠落在1楼空调室外机南侧，头朝南向。

事故发生后，浩丰传媒行政专员谢某莹及时拨打了120和110求救，17时37分,120医护人员赶到，对韦某流现场救治后送市人民医院医治，入院诊断为颈椎骨折、腰椎骨折、肋骨骨折、颌面骨多发骨折、颅骨多发骨折、多发性脑挫裂伤、颅内集气、头皮血肿等，4月29日15时，韦某流医治无效死亡。

2.事故报告情况

2021年4月22日18时30分，我局接到鱼峰区政府值班室电话，称在某某博物馆内发生一起高处坠落事故，伤者已经送医院治疗，要求我局核实情况。接到事故发生的报告后，我局立即派出工作人员于当日18时50分到达现场，此时，伤者已经送往医院，110警务人员已到达现场。经了解基本情况后，20时08分，鱼峰区应急管理局向柳州市应急管理局报告了事故发生的基本情况。当晚，在市人民医院住院部4楼，手术家属休息区，鱼峰区应急管理局工作人员要求尚强制冷做好医疗费垫付和接待伤者家属等善后工作，伤者死亡后，鱼峰区应急管理局向柳州市应急管理局续报了韦某流已经死亡的情况。

六、事故现场及善后情况

1.天气情况

4月21日，星期三，小雨转多云，南风2级，气温22℃—26℃，穿衣指数：着棉麻面料的衬衫、薄长裙、薄T恤等清凉透气的衣服；

4月22日，星期四，晴，南风2级，气温24℃—30℃，穿衣指数：着棉麻面料的衬衫、薄长裙、薄T恤等等清凉透气的衣服；

2.现场勘验情况

（1）事故起点（财务室）勘验情况。4月23日上午，鱼峰区应急管理局行政执法人员，对事故现场进行了勘验并填写了勘验笔录。事故发生的起点现场位于柳东路220号柳州市螺蛳粉电子商务产业园3层浩丰传媒财务室南侧窗台，财务室西侧2米高悬挂了1台海信牌KFR-26G/03-N3(1Q12)空调室内机，其外壳下缘尚有水珠，外壳与墙壁之间有不间断水线，窗台离地面1.35米，总宽度为0.37米，窗户高度为1.26米，窗户为三扇铝合金+玻璃

结构，西侧为固定式不可以动，宽度为0.91米，东侧为两扇可移动式铝合金窗户，可开宽度为0.87米。现场窗台边摆放有1镁多力牌六级多功能升降可行走人字梯，遗留有1个工具包，包内有铁钳、扳手、遥控器、电流表等物品，现场未发现有安全帽、安全绳等安全保护装备。坠落点地面距离窗台高度为8.8米，被撞击的空调室外机为保安室空调室外机，距离地面安装高度为顶部1.7米、底部0.57米，室外机顶部西南侧被撞凹，坠落处地面放置的水泥隔离桩已经倒下,坠落点地面未发现有安全帽或安全帽碎片。

（2）人字梯勘验情况。

名称：镁多力家用铝合金升降移动伸缩人字梯；

品牌：镁多力；

生产商：浙江镁多力工具有限公司；

型号：无；

主材质：铝合金；

辅材质：橡胶塑料、橡胶机脚；

防晃杆：无；

事故现场人字梯完全拉伸总长：200.8厘米（含底部、顶部橡胶塑料扣件）；第一至第七级分别距离底部19.7厘米、50.6厘米、80.5厘米、110.6厘米、140.8厘米、170.8厘米和200.8厘米；顶部总长44.5厘米（含铝合金），总宽13厘米（含橡胶塑料件）；顶部铝合金平台：长度34.5厘米、总宽度12厘米；每层踏板厚度：2.7厘米、宽度3.9厘米；支撑铝合金管直径56毫米；

事故现场人字梯保留状态情况：第一第二级为固定高度不可调，第二级至第三级和第三级至四级未拉伸，第五、六七级完全拉伸，限位带完全拉平。离地面总高142.5厘米（含端头塑料扣）。各级踏板垂直地面高度：第一级最高19.8厘米、最低18.8厘米；第四级最高55.5厘米、最低54.3厘米；第五级最高84.2厘米、最低83.2厘米；第六级最高113.2厘米、最低112.2厘米；第七级最高142厘米、最低140.5厘米。

3.善后处理情况

截止至今，死者家属与尚强制冷未达成赔偿协议，尚强制冷支付了韦某流在医院的抢救费用约为5万多元，目前仍有部分医疗费用未结清，导致死者韦某流家属至今未能拿到医院出具的《死亡通知书》，也无法为韦某流办理尸体火化事宜。

七、技术分析

1.现场登高模拟试验情况，按照现场人字梯展开情况，邀请174厘米男士登上人字梯，其双腿必须脚踏第五级踏板，才能正常站立，登上第五级后，由于总高度超过财务室净内空高度10.7厘米，所以只能站在第四级上，鉴于人字梯顶部（第七级）几乎与窗户西侧固定扇的东侧边缘几乎成一条直线，因此，韦某流从远离西侧墙壁的一端登上人字梯，而且只能登上第四级。

2.财务室内净空高度2.4米，韦某流身高1.72米，人字梯第四级踏板中心位置距离地面54.9厘米（最高55.5厘米、最低54.3厘米），韦某流鞋底所处高度为80.1厘米（窗台高度135厘米-54.9厘米），低于《民用建筑设计统一标准》（GB5035202-19）6.11.6第四点 “居住建筑临空外窗的窗台距楼地面不得低于0.9米”的规定。韦某流本人此时面临窗户站在窗户边的人梯第四级上，已处于一个无防护的危险区域。

3.韦某流站在镁多力牌镁多力家用铝合金升降移动伸缩人字梯上，稍侧身打开空调室内机上盖检查后，为进一步确定空调室内机漏水的原因，韦某流需观察室外排水管排水情况，韦某流挪动人字梯到窗台旁，其左手撑在窗台内侧，站上人字梯第四级，然后侧身面向窗外，左足踩在梯子上，右足脱离人字梯，侧身将上身和左手探出窗口观察位于窗台西侧下方的室外平台上的室外空调排水管排水情况，由于窗台宽度为37厘米，其身体上部必须探出墙壁内侧，加上其鞋底所处高度离地板只有80.1厘米，其身体上部探出窗台长度为54.9厘米（172厘米-37厘米-80.1厘米），加上其的探出动作产生向窗外水平和向地面的力，身体重心超出窗台墙壁外侧，韦某流身体重心不稳从财务室窗台坠落至安装在1楼墙壁上的大楼控制室外机上，造成其右脸部直接撞击大楼控制室外机西南角，然后坠落在产业园大楼南侧东往西第三第四根立柱之间的地面上。

八、事故类别

高处坠落

九、事故原因分析

事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故原因如下：

（一）事故发生的直接原因

韦某流站在人字梯第四级上（韦某流身高1.72米，人字梯第四级距离地面54.9厘米），探身窗外冒险观察外排水管排水情况，身体重心不稳发生高处坠落事故。韦某流个人的不安全意识和不安全行为是造成此次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.尚强制冷安全生产主体责任不落实

一是尚强制冷无法提交公司安全生产管理制度、安全生产责任制、维修作业操作规程,特别是未制定非本公司固定业务范围收费管理规定；二是该公司法定代表人（即主要负责人）未经安全生产培训合格，无法提交尚强制冷对从业人员安全培训教育记录台账；三是未制定安全隐患排查治理制度、无台账；四是尚强制冷未能提供韦某流制冷与空调设备安装修理作业资格，我局也未能在中华人民共和国应急管理部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询到韦某流持有特种作业操作证（制冷设备维修、电工、高空作业等）,使用了不具备制冷与空调设备安装修理作业资格的人员上岗；五是未能提交韦某流个人档案；六是未能提交安全投入台账，未为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；七是未为韦某流购买工伤保险或人身意外保险。该公司安全生产主体责任不落实最终造成了此次事故的发生，该公司对此次事故的发生负有责任。

2．尚强制冷主要负责人雷某旋不履行生产经营单位主要负责人安全生产职责

一是未建立健全尚强制冷安全生产规章制度和操作规程;二是组织实施安全生产教育和培训计划无记录台账；三是督促检查本单位安全生产工作不到位，致使本单位使用了未取得制冷与空调设备安装修理作业资格的人员作业；雷某旋不履行生产经营单位安全生产主要负责人安全生产职责的行为致使该公司日常安全管理方面、现场作业安全方面存在的隐患未得到及时消除，导致此次事故发生,雷某旋对此次事故的发生负有领导责任。

十、事故性质

广西尚强制冷设备有限公司“4·22”高处坠落一般事故是一起作业人员违规作业、生产经营单位安全生产主体责任不落实的安全生产责任事故。

十一、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡的责任人员

韦某流，冒险进入危险区域作业，其不安全意识和不安全行为直接造成此次事故发生，对此次事故的发生负有直接责任，但由于韦某流已经死亡，建议免于责任追究。

2.相关处罚建议

1．尚强制冷安全生产主体责任②不落实，造成此次事故发生，对此次事故发生负有责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条③予以处罚；

2．雷某旋，作为尚强制冷主要负责人，不履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产主要负责人安全生产管理职责④，导致此次事故发生，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条⑤予以处罚。

十二、预防事故重复发生的方法和整改措施

尚强制冷应当吸取本次事故教训，进一步提升公司安全管理水平。1.立即开展制度类安全隐患排查治理工作，制定完善的安全生产管理制度、安全生产责任制，配备专职或者兼职安全生产管理人员，制定完善的各工种操作规程；2.法定代表人（即主要负责人）立即参加安全生产培训，立即制定安全培训教育计划，按计划对从业人员安全培训教育并做好记录台账；3.制定安全隐患排查治理制度并做好记录台账；4.查明所有从业人员特种作业操作证持证情况，杜绝无特种作业操作证上岗；5.完善所有从业人员档案；6.做好安全投入台账，为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；7.清查所有从业人员的工伤保险购买情况，查漏补缺；8.召开公司从业人员安全教育会议，以此事故教育从业人员，杜绝类似事故再次发生。

调查组工作人员签名：

2021年6月17日

注解：

①按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86）直接经济损失其统计范围如下。1.人身伤亡所支出的费用。包括医疗费用(含护理费)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用和误工费等。2.善后处理费用。包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。3.财产损失费用（包括固定资产损失和流动资产损失）。

②安全生产主体责任：《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。1、依法建立安全生产管理机构。2、建立健全安全生产责任制和各项管理制度。3、持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。4、确保资金投入满足安全生产条件需要。5、依法组织从业人员参加安全生产教育和培训。6、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防范措施和事故应急措施，教育职工自觉承担安全生产义务。7、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照规定佩戴使用。8、对重大危险源实施有效的检测、监控。9、预防和减少作业场所职业危害。10、安全设施、设备（包括特种设备）符合安全管理的有关要求，按规定定期检测检验。11、依法制定生产安全事故应急救援预案，落实操作岗位应急措施。12、及时发现、治理和消除本单位安全事故隐患。13、积极采取先进的安全生产技术、设备和工艺，提高安全生产科技保障水平；确保所使用的工艺装备及相关劳动工具符合安全生产要求。14、保证新建、改建、扩建工程项目（以下简称建设项目）依法实施安全设施“三同时”。15、统一协调管理承包、承租单位安全生产工作。16、依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳保险费。17、按要求上报生产安全事故，做好事故抢险救援，妥善处理对事故伤亡人员依法赔偿等事故善后工作。18、法律、法规规定的其他安全生产责任。

③《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;

……

④《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产主要负责人安全生产管理职责：第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

(一)建立、健全本单位安全生产责任制;

(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;

(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;

(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;

(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;

(七)及时、如实报告生产安全事故。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第九十二条： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;

……