柳州市鱼峰区政府信息公开申请表（填写样板）
来源：
鱼峰区政管办 |
发布日期：
2019-10-31 09:28
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柳州市鱼峰区政府信息公开申请表 |
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*申请对象： |
请填写具有行政职能的行政机关。例如：柳州市鱼峰区***局 |
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申 请 人 信 息（由申请人如实填写） |
公民 |
*姓名 |
张三 |
*身份证号码 |
4502030000000000 |
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住址 |
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*联系电话 |
13800000000 |
传 真 |
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邮政编码 |
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邮政编码 |
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*联系地址 |
***省***市***县（区）**路***号***小区 |
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法人或其他组织 |
名称 |
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组织机构代码 |
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法人代表 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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邮政编码 |
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电子邮箱 |
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联系地址 |
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代理人 |
姓名 |
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身份证号码 |
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住址 |
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联系电话 |
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传 真 |
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邮政编码 |
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邮政编码 |
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联系地址 |
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所需信息情况（由申请人如实填写） |
*所需信息的内容描述（如文件名称、文号，该信息发生的时间和地点及其它相关情况，请尽可能具体描述，这样有助于相关部门找到政府信息） |
如文件名称、文号，该信息发生的时间和地点及其它相关情况，请尽可能具体描述，这样有助于相关部门找到政府信息 |
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*所需信息的载体形式 |
☑纸质文件 □电子文件（□电子邮件□光盘□磁盘）
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 |
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*获取信息方式 |
□自行领取 ☑邮寄 □传真 □电子邮件
□其它方式：（ ） |
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*本人（或本人所代理的公民、法人或其他组织）现郑重声明：保证在本表中所填写的以上所有信息和提交的相关材料都是真实、合法的，如有虚假，愿意承担由此带来的一切法律责任。
申请人签字（盖章）：张三 ****年****月****日 |
注：*为必填项，请根据实际填写。
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