附件1

柳州市专利权质押融资

补助申请书

申请单位：

申请时间：

质权登记号：

柳州市专利权质押融资补助申请书

申请人名称：（公章） 填报日期： 年 月 日

一、企业基本情况
企业名称
企业规模	(中型 (小型

(微型 (其他
统一社会信用代码
法定代表人
电话/手机
法定代表人身份证号
联系人
电话/手机/传真
通信地址及邮编
收款单位银行户名
开户银行
账号
上年度经营状况	总资产

（万元）
净资产

（万元）
主营业务收入（万元）
净利润（万元）
资产负债率（％）
研发经费投入（万元）
企业从业人员数
研发人员数
二、专利权质押登记
出质专利权情况（可附页）	知识产权名称	专利号	权利人
出质人
质权人
质押登记日期
质押金额（万元）
注销日期

三、贷款情况
贷款银行
贷款金额（万元）
贷款起止时间
实际贷款利率
贷款基准利率
申请贴息金额（万元）
四、专利权评估、担保、保险情况
评估机构	收费标准	实缴评估费
担保机构	收费标准	担保费
保险机构	收费标准	保险费
四、专利权质押融资项目经济社会效益
新增产值（万元）
新增销售收入（万元）
新增利润（万元）
新增税收（万元）
新增就业人数
新申请专利/注册商标（类型、数量）
五、申请人承诺
本表所填内容真实、合法、有效。

（公章）

年 月 日
六、知识产权部门审核意见
补贴金额 元（大写）

（公章）

年 月 日