附件9

档案编号：

残疾儿童康复训练救助服务档案

（ 年度）（范本）

儿童姓名：

救助类别：

救助起止时间： 年 月 日开始

年 月 日结束

定点机构名称：

表1

基本情况登记表

儿童姓名
性别
出生日期
民族
户籍或居住证所在地
身份证号
诊断结果
确诊机构
确诊时间
残疾人证

等级	□一级 □ 二级 □三级 □四级
是否伴有

其他残疾	□视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □精神
既往康复

情况	□机构康复训练 □学前教育 □其他 □未进行过康复
监护人	姓名	民族	身份证号	受教育程度	职业	联系电话
父亲
母亲
照顾人姓名
年龄
与儿童

的关系
受教育程度
现居住地址

表2 第X次康复评估报告及个别化康复计划（描述性）

（报 告 粘 贴 处 ）
注：内容应包括个案基本资料，评估结果，问题陈述，康复目标，家长签字，主管教师签字等

表3 第X次康复评估结果

（报 告 粘 贴 处 ）
注：内容应包括评估量表数据剖面图、客观数据指标