附件8

机构名称

矫形器适配记录及费用统计表（样表）

序号	儿童姓名	性别	身份证号

或残疾证号	监护人姓名	联系

电话	矫形器名称	数量（具）	适配

时间	申请救助金额（元）	家长签字
1
2
3
4
5
6
7
…
机构申请	金额合计： （大写）¥：
残联审核	经审核，应救助 元。

注：1.本表只统计需由残联结算的内容，个人自付项目及费用不需填报。

2.本表内矫形器名称及金额应与附件5保持一致。

3.请家长认真核对填报内容并签字，维护自身权益。