附件6

（机构名称）残疾儿童康复训练救助服务记录和费用

统计表（样表）

姓名： 性别： 户籍或居住证地址：

救助类别： 申请补助时间： 年 月

结算方式： □按天 □按周 填表日期： 年 月 日

序号	训练

日期	结算方式及康复训练课程

（分课程单列，例:）	申请结算费用（元）	家长

签名
单训课	集体课	集体课	集体课
按天救助	例：
1	1日	认知语言	认知语言	低频治疗	认知语言	95
2	2日	xx	xx	xx	xx	xx
3	6日	xx	xx	xx	xx	xx
…
按周救助	例：
第1周	(1-7日)	认知语言(线下60分钟)	行为治疗

(线下60分钟）	视听综合训练(线上60分钟)
250
第2周	(8-14日)	认知语言(60分钟)线下	行为治疗

(120分钟线下)
250
第3周	xxx	xxx	xxx	xxx
合计
机构申请	1、非住院：课程达标 天/周，按照 元/天（ 元/周）的救助标准，申请残联救助 元。

2、住院：课程达标 天/周，费用合计 元，经医保等报销后个人支付 元，按照 元/天（ 元/周）的救助标准，申请残联救助 元。（注：康复救助应在城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后进行，并在救助标准范围内按个人实际支付费用救助。）
残联审核	经审核，应救助 元。
注：1.本表只统计需结算的康复训练课程，个人自费课程不需填报，服务课程必须符合救助要求。

2.请家长认真核对填报内容并签字，维护自身权益。