附件2

康复训练机构变更申请表

儿童姓名
性别
身份证号
监护人

姓名
与儿童关系
联系电话
家庭地址
救助类别	(视功能康复训练

(视力教育康复训练

(听力康复训练

(言语康复训练

(肢体康复训练

(智力康复训练

(孤独症康复训练	救助年度
救助时间	年 月 日至

年 月 日
本救助周期内	已训练天（周）数	天（周）
剩余天（周）数	天（周）
转机构原因：

转出机构： 拟转入机构：

监护人签字： 年 月 日
转入机构

意见

（盖章）

经办人签字： 年 月 日
县（市、区）残联审批

意见

经办人签字： 年 月 日