附件3

矫形器适配评估报告

姓名： 性别： 出生年月：

年龄： 电话：

户籍地： 家庭住址：

现使用矫形器：

一、主要问题：

肢体短缩：□无 □有： 短缩量：

其他损伤：□癫痫 □脑外伤 □脑血管意外 □周围神经损伤

□其他（注明原因）：

二、矫形器适配目的:

□预防/矫正畸形 □改进移动能力 □减少轴向承重 □固定保护 □稳定和支持

□抑制肌肉反射性痉挛 □其他（注明原因）：

三、矫形器适配建议：

四、适配费用（元）：

评估机构（盖章）：

评估人员签字： 评估日期： 年 月 日