附件1

广西残疾儿童康复救助申请审批表

（ 年度）

儿童姓名
性别
民族
出生年月
户口所在地
身份证号
居住证所在地
家庭住址
残疾人证

信 息

(持证申请填写)	证号
残疾

类别	□视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □精神
残疾

等级	□一级 □二级 □三级 □四级
诊断证明

情况	符合 □视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □孤独症 诊断标准
申请人
与儿童

关 系
电话
家庭经济

状 况	□低保户 □建档立卡贫困户 □福利机构收养 □孤儿

□纳入特困人员供养范围 □其他经济困难家庭 □普通家庭
享受医疗

保险情况	□城乡居民基本医疗保险 □大病保险 □医疗救助

□其他保险 □无医疗保险
康复救助

需求	手 术	□视力矫治 □人工耳蜗植入 □肢体矫治
辅助器具

适 配	□视力类 □听力类 □言语类

□孤独症类 (肢体类 □智力类
康 复

训 练	□视力类 (听力类

□言语类 □肢体类

□智力类 □孤独症类	服务方式	□按天救助

□按周救助	是否

学前融合	□是

□否
监 护 人

意见

签字（手印）：

年 月 日
县级残联审批意见
康复救助

内容	手 术	□视力矫治 □人工耳蜗植入 □肢体矫治	救助

标准
辅助器具适配	□视力类

□听力类

□言语类

□肢体类

□智力、孤独症类	辅助

器具

名称

救助

标准
康复

训练	□视力类（视功能康复）

□视力类（教育康复）

□听力类

□言语类

□肢体类

□智力类

□孤独症类	服务方式	□按天救助

□按周救助	救助标准
监护人自主选择定点机构名称
学前融合

填写内容	融合幼儿园
联系人及电话

审批意见

经办人： 审批人：

审批单位（公章）：

年 月 日
公示情况	公示时间	年 月 日至 年 月 日
公示结果	□无异议 □有异议
填表说明：1.本表一式两份，由监护人签字确认，向户籍所在地或居住证放发地县级残联提出申请。

2.申请时需核验残疾儿童户口簿（居住证）、残疾人证或诊断证明原件，并保存复印件。